Les Mardis de l’information
Académie de Médecine
22 octobre 2019 – Rue Bonaparte, Paris
Transplantation rénale et donneur vivant (DV)
Ce Mardi de l’Information de l’Académie de Médecine s’est intéressé à la transplantation
rénale sous l’angle du Don du vivant.
L’insuffisance rénale est depuis longtemps un problème de santé publique. La
transplantation rénale demeure aujourd’hui, avec la dialyse, le seul traitement en
l’absence de médicaments suffisamment efficaces. Elle est plutôt bien maîtrisée et donne
un nouveau souffle de vie aux personnes qui en bénéficient. Malgré tout, elle est difficile à
mettre en oeuvre de façon massive compte tenu de la faible disponibilité d’organes. Le don
du vivant est encore très marginal dans notre pays (10 à 15% des greffes) alors que les
États Unis et l’Europe du Nord (Danemark et Norvège) y sont très impliqués et favorables
(jusqu’à 50%). Nos lois de bioéthiques ont beaucoup évolué depuis 2011 afin de faciliter
et d’encadrer au mieux le Don du Vivant. Elles ont fait un peu bouger les choses mais pas
autant que souhaité. Éveiller les consciences et les motivations est un processus très long.
Pourtant, le Don du Vivant revêt de très grands avantages pour le patient en attente :
l’organe qu’il recevra sera de très bonne qualité et aura une très bonne espérance de vie. Le
contexte et l’organisation de l’opération chirurgicale sont idéals puisqu’elle est
programmée et non faite dans l’urgence. La néphrectomie sur le donneur vivant est
effectuée par les équipes expertes dans des conditions optimums ; en effet, les techniques
chirurgicales toujours plus sophistiquées s’attachent à rendre l’opération la moins invasive
possible autant que la moins visible physiquement.
La première greffe rénale réalisée avec donneur vivant a été faite en 1952 par une mère
Maryse Renard à son fils.
Avec une moyenne de 600 à 800 transplantations avec donneur vivant par an, l’objectif
de la France est de parvenir à 1 000 opérations annuelles d’ici à 2021. Il y a une grande
hétérogénéité régionale dans la greffe avec DV. Les équipes principales se situent à Paris
et Lyon.
Les greffes sont le plus souvent réalisées de façon préemptives et on cherche à ce qu’elles
se fassent le plus tôt possible avant que les personnes malades n’aient à entrer en dialyse.
D’ailleurs, un nombre croissant de malades est inscrit de manière pré-emptive ; cette
précocité permet de mieux identifier la population volontaire, de gagner sa confiance puis
de mieux la suivre par la suite. 50% des greffes avec DV à l’hôpital Necker se font en préemptif.
L’âge moyen des patients lors de ces interventions est de 55-66 ans.
Différents freins contribuent encore à la timidité des donneurs potentiels : l’information
n’est pas encore assez étendue, le processus d’enclenchement, la procédure légale et
médicale sont toujours très précis et assez long en France car il s’agit d’évaluer et de
minimiser tout risque pour le donneur : La complexité de l’opération nécessite une
expertise chirurgicale extrême notamment sur le plan vasculaire ; il existe une difficulté
dans l’adéquation temporelle du don et de l’état du malade qui souffre, le plus souvent, de
multi pathologies. Les critères d’âge sont de moins en moins handicapants pour les
équipes médicales mais ils exigent une plus grande attention.
Bien qu’on maîtrise de mieux en mieux les processus, les critères de compatibilité
donneur/receveur sont exigeants et sont à l’origine de la réussite et de la durée de vie de la
transplantation. Dans les années 50, avant que n’apparaisse l’indice HLA, on regardait la
forme du nez et des oreilles pour définir la compatibilité. Avec l’établissement des couples
HLA, les courbes de survie ont beaucoup augmenté avec de faibles taux de rejet dans les 2
premières années. Avec une très courte ischémie froide du greffon, sa qualité demeure
inchangée lors de la transplantation ; le temps de remise en marche est aussi très bref,
parfois immédiat.
En cas d’incompatibilité HLA, le don croisé est une possibilité encore peu connue, mais
efficace. Il s’agit de faire rencontrer le donneur à un receveur compatible quand le couple
donneur/receveur ne l’est pas. Cette méthode doit toutefois s’asseoir sur une robustesse
psychologique peu commune.
Il est possible de réaliser des greffes à HLA incompatibles en effectuant des échanges
plasmatiques. Le receveur suit un programme de désensibilisation qui affaiblira ses
défenses immunitaires pour mieux accueillir et supporter le futur greffon.
Qui peut être donneur ? Jusqu’en 2004 il était admis que seuls les pères et mères pouvaient
donner à leur enfant. Progressivement, l’éventail s’est élargi aux autres membres de
famille, puis, lorsque c’est possible, aux époux voire amis proches. Aujourd’hui il y a
beaucoup plus de femmes donneuses que d’hommes, en occupant 60% du registre des
donneurs.
La procédure de Don dure entre 4 et 6 mois avec la possibilité irrévocable de se rétracter à
tout moment. Dans un premier temps le donneur exprime son intention à l’hôpital ; c’est un
acte volontaire et gratuit ; puis il est pris en charge en hôpital de jour pour être informé de
tous les risques, rencontrer le personnel de coordination et effectuer les premières mesures
sanguines. Les tests sanguins “crossed match” des 2 protagonistes sont réalisés,
accompagnés d’une série d’examens de santé aussi poussés que l’âge du donneur avance.
La faisabilité anatomique est établie (notamment historique d’événements de santé
(cancers, virus…)) L’intention de Don est ensuite enregistrée au Tribunal de Grande
Instance.
Quels risques pour le donneur ?
Par rapport à la population générale, les risques ne diffèrent pas.
A long terme le risque possible peut être l’insuffisance rénale. A la néphrectomie, il perd
la moitié de sa fonction rénale qui revient à plus de 70 % peu de temps plus tard. Deux
études américaines et norvégiennes ont montré que le risque du donneur ne dépasse pas
0,4%. Comme il est à la base en très bonne santé le donneur ne peut se comparer qu’à ses
compatriotes, alors il se met très peu en danger. Sa mortalité restera inchangée, il ne
souffrira pas de faiblesses physiques supérieures, ni de fractures. Chez la femme le risque
de tension artérielle pourrait survenir lors de la grossesse.
Il conviendrait de ne pas abandonner sur le plan médical le donneur vivant après son acte.
Il doit revoir annuellement l’équipe qui l’a pris en charge. Cet acte altruiste n’est pas
anodin moralement et devrait être accompagné au long court… Mais il est indéniable que
l’immense majorité des donneurs éprouvent une grande fierté à avoir fait don d’euxmêmes.
Quel avenir pour le receveur ?
Recevoir un rein d’un donneur vivant est une vraie chance. Son espérance de vie est très
nettement allongée comparé au cursus dialyse.
Un constat international préoccupant fait état d’une baisse des dons (accès insuffisant,
tentations de commerce et trafic…) qui rend difficiles leurs promotions.
Florence Contré-Romuald, PKD France
4 novembre 2019
