Bonjour à tous, nous avons assisté le 16 mars dernier au premier sommet européen des patients atteints de PKD à Bruxelles. PKD International et l’European ADPKD Forum (EAF) ont accueilli le premier sommet européen du patient ADPKD, qui a été couronné de succès, un événement unique destiné à promouvoir les soins centrés sur le patient en fournissant un forum interactif permettant aux patients et aux experts de débattre des soins et de la recherche.
Toute la manifestation et les contenus vidéos étaient en anglais. Nous avons le plaisir de vous proposer 2 traductions effectuées par Apolline et Annabel. Nous les remercions chaleureusement pour ce travail et leur implication qui nous permet de vous présenter ces vidéos avec une traduction en français.
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Breakout 2 : predicting the progress of ADPKD
Prévoir l’évolution de la PKD
Intervenant : Ron Gansevoort, chercheur aux Pays-Bas (en collaboration avec Lea, patiente, membre de PKD Germany, étudiante en médecine)
Pourquoi établir un pronostic ?
-Pour les patients : pour leur permettre de planifier leur vie professionnelle et leur vie familiale
-Pour les médecins : pour leur permettre de sélectionner des patients pour faire des études cliniques ou pour leur proposer des traitements, comme le Tolvaptan ou les analogues de la somatostatine (Lanréotide et Vapréotide). Le Tolvaptan s’avère en effet plus efficace chez les patients dont la maladie évolue rapidement. Une étude clinique a montré que si ces molécules n’agissent pas sur la fonction rénale, elles permettent de ralentir l’augmentation du volume des reins et du foie. Ces médicaments vont donc pouvoir être utilisés pour freiner l’évolution de la maladie.
-Le premier élément utilisé pour établir un pronostic est le type de mutation
Il existe deux types de mutations, la mutation du gène PKD1 et celle du gène PKD2. Généralement, les porteurs de la mutation PKD2 ont un meilleur pronostic que les porteurs de la mutation PKD1.
3’05 (Tableau indiquant l’âge auquel le patient atteint le stade d’insuffisance rénale terminale.)
Concernant les patients porteurs de la mutation PKD2, 30% des patients âgés de 80 ans ne sont pas encore en IRT.
Les patients porteurs de la mutation PKD1 sont subdivisés en deux groupes, ceux avec mutation tronquée et ceux avec une mutation non tronquée. Mutation tronquée signifie que la protéine produite par ce gène n’est plus active. Dans le cas d’une mutation non tronquée, la protéine est produite, mais dysfonctionnelle.
Les patients qui ont une mutation tronquée, donc qui ne fabriquent plus la protéine ont un moins bon pronostic que les autres. Cependant, parmi ces patients, certains, à l’âge de 35 ans ont déjà atteint le stade de l’IRT, tandis que d’autres n’entrent en dialyse qu’à l’âge de 80 ans.
Il nous faut donc d’autres éléments pour établir un pronostic.
5’00 (Graphique)
Au sein d’une même famille, tous les membres ont la même mutation, mais certains vont être en IRT à 26 ans et d’autres à 60. Il y a donc une grande variabilité d’expression de la mutation génétique, y compris au sein d’une même famille.
Conclusion : d’autres éléments entrent en ligne de compte dans l’établissement du pronostic, telles que d’autres gènes, l’environnement dans lequel évolue le patient, le fait que le patient ait eu ou non des infections pendant l’enfance, ou encore son alimentation.
On ne sait toujours pas ce qui cause cette variabilité.
5’53 (Présentation de l’outil Score pro-PKD)
-On a mis au point le score pro-PKD, un outil qui associe le type de mutation génétique avec d‘autres informations cliniques, telles que le sexe du patient, l’existence d’une HTA à un très jeune âge ou des problèmes urologiques avant l’âge de 35 ans (hématurie ou douleurs rénales). Puis on additionne les points. Plus le nombre de points est élevé, plus les chances sont élevées qu’il y a une évolution rapide.
Cet outil score pro-PKD est utilisé en pratique clinique pour prévoir l’évolution de la maladie.
Nous voulons surtout établir un pronostic pour les sujets jeunes, or cet outil n’est pas adapté.
En effet, si j’ai un patient de 25 ans qui n’a pas encore de HTA, rien ne dit qu’il ne va pas développer une HTA avant l’âge de 35 ans. L’efficacité du score pro-PKD est donc limitée, surtout pour les sujets jeunes et chez les patients avec un diagnostic tardif (par exemple, un patient hypertendu de 40 ans, dont on ne saura pas à quel âge il a développé une hypertension).
C’est donc un outil utile mais qui a ses limites.
7’45 (Graphique)
Ce nouveau schéma indique que les patients ayant un score élevé entrent en dialyse avant l’âge de 58 ans, et que presque tous ceux qui ont un score peu élevé et font donc partie du groupe à risque peu élevé commencent après l’âge de 58 ans. Le groupe le plus important est le groupe intermédiaire qui a 50% de chances d’être en IRT avant 58 ans. Donc cet outil a un intérêt limité en ce qui concerne la prévision du risque.
8’46 (Graphique)
-Le volume rénal. C’est la classification MAYO. On mesure la taille des reins et on la met en relation avec l’âge du patient. On divise la taille du rein par la taille du patient et on obtient plusieurs groupes : 1A, 1B, 1C, 1D, 1E.
Le groupe 1E a des reins très volumineux par rapport à l’âge et à la taille du patient.
On constate que le déclin de la fonction rénale est très rapide chez le sujet ayant des reins volumineux et proche de zéro chez le sujet ayant de petits reins.
Cette classification est souvent utilisée lors des essais cliniques, ainsi qu’en pratique clinique.
Les patients des groupes C, D et E doivent être traités et peuvent être candidats pour des essais cliniques.
-Ce qui compte c’est la variabilité. Quand on dit que vous êtes dans la catégorie 1C, les gens pensent qu’il s’agit d’une estimation précise, or en classe C, chez certains, la fonction rénale diminue très lentement.
Cet outil, tout comme le score Pro-PKD, n’est donc pas très précis.
11’20
-Les différents éléments utilisés pour établir un pronostic :
1) La fonction rénale
2) La génétique
3) La taille
4) Le score pro PKD
5) Les symptômes
6) L’historique familial
6) Les biomarqueurs
A l’heure actuelle, on s’intéresse beaucoup aux biomarqueurs.
La maladie commence par une mutation génétique qui se traduit par une augmentation du volume des reins.
Le facteur le plus important, c’est la fonction rénale, car elle est directement liée à l’IRT, bien plus que d’autres éléments tels que le type de mutation.
13’30 (Graphique)
Nous nous sommes concentrés sur le volume des reins et sur les mutations génétiques. Ce graphique indique l’âge des patients suivis dans notre clinique. Ils sont 400. On regarde la fonction rénale en fonction de l’âge des patients.
On voit qu’à 50 ans, la fonction rénale est très variable d’un patient à l’autre.
Jusqu’à présent, on ne donnait le Tolvaptan qu’aux patients ayant un DFG de plus de 45.
En rouge, j’ai indiqué les patients qui perdent plus de 2,5ml/minute et par an de fonction rénale.
En vert, les patients dont la fonction rénale diminue moins vite.
On voit donc que lors de l’établissement d’un pronostic, le volume rénale et le type de mutation ne suffisent pas, que la fonction rénale est importante également.
Ainsi, quand, à l’âge de 40 ans, vous avez un DFG de 45, vous connaîtrez une évolution rapide de la maladie, quel que soit le volume de vos reins et le type de mutation. Et à l’âge de 50 ans, si vous avez un DFG de 100, vous connaîtrez une évolution lente de la maladie.
Mais la fonction rénale seule ne suffit pas à établir un pronostic.
15’28 (Tableau)
Dans ce tableau, nous avons tous les critères à prendre en compte pour prédire la perte de la fonction rénale. Et on voit que lorsqu’on indique l’âge, le sexe, la fonction rénale, le volume rénal et le type de mutation, seule 15% de la variabilité de la fonction rénale est expliquée par ses facteurs.
Si on rajoute quelques critères, on arrive à 30% seulement. Ca signifie que 70%, soit la majorité de la variabilité n’est pas expliquée par les marqueurs que nous connaissons aujourd’hui.
Nous ne savons pas établir des pronostics précis.
Un exemple de patient : M. X, 36 ans, travaille dans le domaine médical. A découvert sa maladie par hasard en se faisant une échographie dans le cadre de ses études. Aucun antécédent familial. Il n’a pas vu de spécialiste pendant plusieurs années, mais il a changé de vie : il a fait de longs voyages, sachant qu’un jour, il ne pourrait plus en faire, il a changé de carrière, visant des objectifs moins difficiles à atteindre, il a choisi de ne pas avoir de 3e enfant. Il est venu me voir en consultation. Il a une taille et un poids normaux pour un Hollandais de son âge : 88 kg pour 1,95m.
L’évolution de son DFG est inconnue, puisque c’était sa première.
DFG pour son âge : 92 ml/min, donc risque peu élevé
Volume rénal : catégorie 1C, donc classe intermédiaire, mais dans la tranche inférieure de la classe C, donc risque modéré à peu élevé
Type de mutation : PKD2 tronquée, donc risque peu élevé
Ce jeune homme a donc un risque peu élevé d’évolution rapide de la maladie, en termes vulgarisés, cela signifie qu’il n’aura sans doute pas besoin de dialyse durant sa vie professionnelle.
19’39
En conclusion, j’aimerais que plusieurs engagements soient pris à l’issue de ce sommet. J’aimerais d’abord qu’on reconnaisse que les patients ont droit à un pronostic, mais aussi le droit de ne pas connaître leur pronostic, car à l’heure actuelle, on a tendance à obliger les patients à connaître leur pronostic. Certains de mes patients me demandent de ne pas voir les images de leur IRM, car cela leur faire peur. Je l’accepte.
Question dans le public : cela signifie-t-il qu’on ne pourra pas proposer de traitement à cette personne ? Car le Tolvaptan est réservé aux patients à qui l’on prédit une évolution rapide de la maladie, donc si on le leur prescrit, ils sauront.
Réponse de Ron G : la majorité de mes patients ne veut pas prendre de Tolvaptan. Mais vous avez raison, ceux qui veulent en prendre doivent se soumettre à un pronostic, donc ils sauront quel est leur pronostic.
Question : pourquoi les patients ne veulent-ils pas prendre le Tolvaptan ?
Réponse inaudible.
Autre intervention dans le public : pour ma part, j’aimerais connaitre mon pronostic car j’ai des décisions à prendre, telle que prendre ou pas ma retraite dans 2 ans ou partir faire le tour du monde ou accepter d’autres missions professionnelles. Hélas, il est difficile d’obtenir une réponse précise, comme on vient de le voir. J’ai essayé le Tolvaptan, mais j’ai dû arrêter car les effets étaient insupportables, pour moi comme pour ma famille. Toutes les deux heures, il faut trouver un supermarché pour acheter à boire, car il provoque une soif intense. La nuit, il faut se lever toutes les heures pour uriner, car on boit 6 à 7 litres de liquide par jour. Ma femme a fini par me dire : je préfère que tu aies une greffe dans 2 ans que de vivre encore 5 ou 6 ans comme ça, parce que tu nuis à la famille avec ta mauvaise humeur et ton manque de sommeil. Mais apparemment, tout le monde n’a pas les mêmes symptômes.
Réponse de Ron G : Nous avons beaucoup de patients qui prennent du Tolvaptan, donc je suis très favorable à ce médicament, mais certains patients exercent des professions qui ne sont pas compatibles avec son utilisation : psychiatre, chauffeur routier, etc. Donc les patients ont le droit de bénéficier d’un pronostic et nous nous devons de leur en fournir un aussi précis que possible.
Je ne sais pas pour quelle raison vous n’avez pas eu de pronostic. Il arrive que dans des petits hôpitaux, les médecins ne soient pas très bien informés et ne sachent pas faire de pronostic, ne connaissant pas tous les outils qui sont à notre disposition.
24’48
Femme dans le public : Si on met de côté le Tolvaptan, qui n’est pas disponible dans tous les pays et qui a tous les effets secondaires que l’on connaît, quel est l’intérêt de bénéficier d’un pronostic, sachant qu’on ne peut rien faire, à part manger moins de sel et boire beaucoup ? Il faut savoir que pour beaucoup d’entre nous, psychologiquement, la prise de Tolvaptan est difficile.
Lea Munkner : Je prends du Tolvaptan depuis 2 ans et demi. Pour moi, c’est pratique, je travaille dans une clinique, et maintenant, je m’y suis habituée. On a de la chance d’avoir ce médicament. Il y a 3 ans, j’ai voulu avoir un pronostic. Je voulais savoir si je pouvais prendre du Tolvaptan. Et mon néphrologue m’a dit non, parce que, d’après mon échographie, je faisais partie de la catégorie à évolution lente. Puis je suis allée à l’hôpital universitaire de Cologne où on m’a fait une IRM et on m’a dit que je faisais partie des patients à haut risque et on m’a donné du Tovaptan. Si on veut un pronostic, il faut donc aller voir des spécialistes.
Ron : Cela rejoint ma 2e proposition qui est que les soignants puissent fournir un diagnostic fondé sur des faits. Or, à l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus : les Américains sont focalisés sur le volume rénal, les Européens, davantage sur la fonction rénale. Une approche intégrative serait plus efficace, mais pour cela, il faut trouver un consensus. Cela pourrait être le résultat de ce genre de rencontre, si tel est le souhait du public. Enfin, tous les soignants doivent-ils être autorisés à établir un pronostic ? Ou estimons-nous que c’est trop difficile et qu’il y a trop d’éléments à prendre en compte et devrions-nous orienter les patients vers un centre spécialisé ?
Un homme dans le public : Je voulais revenir sur la difficulté de l’établissement du pronostic. La fonction rénale peut être très stable pendant 10 ans , mais il semble qu’elle se dégrade d’un coup, et c’est ce moment là que l’on ne sait pas prévoir. Que l’on fasse partie d’un groupe à risque ou pas, que l’on prenne du Tolvaptan ou pas, la maladie évolue différemment pour tout le monde. Si on regarde mon âge et ma catégorie, je devrais aujourd’hui avoir été greffé ou être en dialyse, mais ce n’est pas encore le cas. Avec le PKD1, c’est censé arriver autour de l’âge de 56 ans, mais en vérité, personne ne peut dire quand ou comment ça doit arriver. Ma fonction rénale est très stable.
Ron : C’est le message que j’essaie de vous donner. On ne peut pas se baser sur un paramètre unique, il faut une approche intégrative. Mais même dans ce cas, c’est compliqué.
Homme du public : Il est particulièrement difficile d’établir un diagnostic chez un sujet jeune. Quels conseils donner à un jeune de 17 ans avec un DFG normal et un volume rénal normal ?
Ron : On a toujours dit : « ne faisons pas de diagnostic précoce, car il n’y a pas de traitement. Il faut conseiller aux patients de boire beaucoup d’eau et de manger peu salé. » C’est ce que nous faisons. Mais maintenant qu’on a le Tolvaptan, on devrait peut-être commencer le dépistage plus tôt. Mais prescrire du Tolvaptan à un jeune de 17 ans, c’est difficile. Actuellement, le patient le plus jeune ayant pris du Tolvaptan a 30 ans. Donc faut-il établir un pronostic pour un patient aussi jeune ? C’est discutable.
Homme : Il veut juste savoir s’il risque d’être en IRT avant l’âge de 55 ans.
Ron : C’est très compliqué, parce que le score pro-PKD n’est pas efficace pour un patient jeune. Et donner un pronostic à un jeune va avoir des répercussions psychologiques importantes. Donc il faut bien choisir ses mots et faire en sorte qu’il garde espoir.
32’35
Homme dans le public : dans notre clinique, cela fait partie de nos préoccupations : trouver les bons mots et transmettre les bonnes informations aux jeunes. Je suis favorable à l’idée de leur laisser du temps et de leur dire quelles informations ils peuvent obtenir. Certains appellent ça du conseil génétique.
Ron : Les patients qui viennent vous voir on la chance d’avoir affaire à des gens très qualifiés, mais ce n’est pas le cas de tous les médecins. De même que les patients qui se trouvent ici ne sont pas des patients ordinaires. Nous devons donc faire des propositions concernant les médecins et les patients « normaux ».
Homme public : L’une de vos propositions est que d’ici 20 ans, tous les patients devraient avoir accès à des soins experts et multidisciplinaires.
Ron : Je ne suis pas d’accord sur les 20 ans. J’aimerais voir à plus court terme. J’ai 56 ans, j’aimerais faire quelque chose d’utile pour les patients avant la fin de ma carrière. Quelle est votre opinion à ce sujet ?
36’29
Femme dans le public : en tant que patiente, j’aimerais avoir accès à des soins multidisciplinaires dès maintenant. Aujourd’hui, on voit un médecin pour les reins, un autre pour le foie, un autre pour le cœur, chacun a sa spécialité et ignore ce que font les autres.
Ron : voudriez-vous garder un médecin traitant ou aller exclusivement dans des lieux spécialisés ?
Femme : cela dépendra de la façon dont c’est pris en charge. Aujourd’hui, dépendant du NHS (système de Sécurité sociale anglais), je dois me rendre à Birmingham, à plus de 300 km de chez moi, pour voir des spécialistes (les médecins généralistes étant eux, à 15 minutes de chez moi en voiture). Et en Angleterre, on a de moins en moins de médecins. Il faudrait commencer par régler ce problème.
Ron : c’est le cas dans beaucoup de pays. C’est compliqué sur un plan financier et sur un plan pratique.
Homme dans le public : J’ai une question pour Léa. N’est-ce pas difficile d’en savoir trop sur la maladie ? Et 2e chose : quand on voit un assureur et qu’on leur dit qu’on a une PKD, on est classé en catégorie E. On n’a droit à rien. Les pronostics seraient donc utiles pour expliquer aux assureurs où on en est.
Réponse de Léa : J’ai été diagnostiquée à l’âge de 5 ans. J’ai commencé mes études il y a 6 ans et j’ai toujours voulu tout savoir sur cette maladie. Ca me permet notamment d’être un meilleur médecin pour les gens qui souffrent d’ADPKD . Je veux devenir pédo-néphrologue.
Ron : Les patients ont le droit de tout savoir, mais ont-ils besoin de tout savoir ? En tant que médecin, on peut se poser la question, mais de toute façon, les gens vont sur Internet. Or il vaut mieux qu’ils apprennent les choses par leur médecin avec qui ils peuvent en discuter.
Pour établir un pronostic, je prends d’abord en compte l’évolution de la fonction rénale dans le temps, puis je regarde la fonction rénale, puis le volume rénal, le type de mutation, puis j’essaie de tout intégrer.
Souvent, ces facteurs convergent. Mais parfois, ils s’opposent, et là, je n’hésite pas à dire au patient que c’est compliqué pour moi.
Question : Il parait qu’il existe différentes façons de mesurer les reins, que le résultat est différent, selon qu’il s’agit d’une IRM ou d’une échographie.
Ron : L’IRM est plus fiable, elle permet de donner une mesure exacte du volume. Mais on peut arriver à des résultats similaires avec une échographie, tout est une question d’expertise.
