48èmes séminaires Universitaires de Néphrologie
1 au 3 février 2023
Paris, Palais des Congrès
Nouveaux enjeux en néphrologie pour 2030 : Entre visions et attentes ?
Après deux années d’interruption, la communauté scientifique s’est retrouvée pour une nouvelle édition qui a attiré un public nombreux. Les trois journées consacrées aux recherches médicales en néphrologie ont dédié, entre autres grands dossiers, des ateliers à la nutrition spécifique aux insuffisants rénaux, et les particularités de la greffe rénale.
La dénutrition est un des problèmes auxquels beaucoup d’insuffisants rénaux font face. La maladie rénale chronique, MRC, ébranle le statut nutritionnel avec une variation plus ou moins marquée des bénéfices de l’alimentation pour le corps. Les critères de dénutrition sont d’abord une baisse de l’Indice de Masse Corporelle à moins de 23 kg/m² et une perte en masse grasse à moins de 10%. Cela se traduit par une baisse non intentionnelle du poids menant souvent à la sarcopénie. La dénutrition est ainsi la détérioration du statut nutritionnel par un déséquilibre dans l’absorption des apports nutritifs. Le bilan biologique peut s’en trouver détérioré, ainsi que la force musculaire qui va en plus diminuer avec l’âge.. Un critère d’inquiétude peut être le test de temps de levée de chaise qui ne doit pas excéder 15 secondes. Entre ce qui est autorisé et ce qui est déconseillé de manger les personnes doivent composer avec les recommandations alimentaires, se restreindre, supprimer certains apports… Pour les professionnels il s’agit de prévenir, diagnostiquer et guérir. La vigilance doit se porter sur les protéines, les fibres, le potassium et le sel. Maintenir au mieux son statut nutritionnel c’est conserver les apports énergétiques entre 25 et 35 kcal/ kg par une vigilance sur les protéines en les économisant sans les supprimer ; il s’agit donc non de supprimer mais de substituer. Par exemple, il est proposé de remplacer le lait d’origine animale par du lait végétal,épeautre et soja… Le régime alimentaire doit largement favoriser les aliments naturels à ceux déjà cuisinés. Le modèle dit méditerranéen avec la valorisation des huiles d’olives et une gamme d’aliments sains est souvent conseillé. Une consultation diététique avec un professionnel de santé apporte des solutions adaptées à chacun.
Avec la dénutrition est corrélé le dysfonctionnement musculaire progressif, la perte de la force et de l’endurance. Masse et force ne varient pas toujours dans le même sens. La fragilité associée peut conduire à une désaffection devant les activités physiques, ce qui majore les risques de chute. Il existe une réelle mortalité spécifique des chutes ; ainsi la réhabilitation du mouvement en amont prévient le vieillissement pathologique des patients en MRT. Comme on ne peut jouer sur l’âge (pas de rajeunissement!), on peut rééquilibrer ses activités physiques par la kinésithérapie qui offre des programmes non dangereux mais efficaces par des prises de posture adéquates et longues.
La dénutrition est aussi un sujet chez les transplantés rénaux. En France, ces derniers étaient au nombre de 41 000 en 2019. La prise de traitements spécifiques de protection du greffon n’est pas anodin sur le métabolisme de la personne et son alimentation. Il n’existe pas beaucoup d’études sur ce problème, mais protéger un rein unique nécessite une évaluation systématique et individuelle de l’état nutritionnel du patient en post-greffe, qui se réajuste à 6 mois. L’adaptation individuelle porte sur le calcium, les glucides complexes, le phosphore, le magnésium, le potassium, le bicarbonate, le sel (5-6g/jour). Pour prévenir la dénutrition il faut voir et revoir le patient. Les traitements hyperglycémiants ainsi que les corticoïdes imposent une discipline alimentaire protectrice et aidant la cicatrisation (acides aminés et oméga 3, fer, zinc, cuivre). L’activité physique adaptée contre la sédentarité est aussi conseillée.
L’accès à la greffe rénale s’est beaucoup amélioré ces dernières années, et concerne des sujets de plus en plus âgés grâce à l’allongement de l’espérance de vie. Le temps d’attente moyen est aujourd’hui de 22 mois. La part des receveurs âgés a doublé passant de 4,5% à 8%, 1/3 des donneurs a plus de 65 ans, et 11% plus de 70 ans. Le succès de la greffe chez les personnes âgées dépend de la qualité du greffon du donneur. Elle est aussi liée à l’âge du donneur. On tend vers une correspondance presque parfaite entre les âges donneurs/receveurs.
Il est très difficile d’évaluer la réussite de la greffe chez les personnes âgées mais l’on sait qu’environ 10 à 20 % d’échecs sont enregistrés chez les 70-75 ans, contre 1% chez les sujets plus jeunes. Les comorbidités habituelles (obésité, artériopathie, grand âge) sont des freins à l’accès à la greffe.L’immunosuppression est très difficile à adapter, les complications infectieuses existent. Aussi, la revascularisation est plus lente.
En raison de ces obstacles, il est difficile d’améliorer et de repousser encore l’âge de l’accès à la greffe. Dans le cas idéal du don d’organe du vivant, les chances de réussite à court et moyen terme sont indéniablement meilleures : la reprise de la fonction rénale est plus rapide, les risques d’ischémie réduits et les bénéfices sur la qualité de vie sont élevés, mais l’on ne sait pas s’il y a un effet pertinent sur l’espérance de vie.
De nombreux progrès scientifiques ont été réalisés ces dernières années concernant l’extension des critères de compatibilité donneurs/receveurs. En France les indicateurs sanguins AB O sont accompagnés des indices anti-corps HLA. Quelques interdictions HLA historiques ont été levées ouvrant enfin la voie à des opérations sur des sujets faiblement compatibles. Le principe est de dés-immuniser le facteur HLA du patient par un traitement pré-opératoire. Cet immense progrès donnant de bons résultats devrait conduire à plus d’opérations avec moins d’attente ; cela permet enfin aux patients sur liste d’attente de greffon de garder de l’optimisme.
Février 2023
Florence Contré-Romuald, Association Polykystose France
