19e
Journée du Club des Jeunes Néphrologues (CNJ)

à Marseille, les 14-16 mars 2019 – Par Martine

Nous remercions une nouvelle fois très chaleureusement Martine pour avoir représenté l’association à l’occasion de cette manifestation et pour la qualité de ce compte rendu. ”

La 19e
Journée CJN, qui s’est tenue des 14 au 16 mars 2019, au World-Trade Center de
Marseille-Provence proposait des échanges interprofessionnels entre
spécialistes en exercice libéral, hospitalier et en formation
hospitalo-universitaires. Néphrologues, chirurgiens, transplanteurs, urologues,
anesthésistes, coordinateurs de greffes multiples, infirmiers, urgentistes,
réanimateurs … ont pu confronter et partager leur expérience auprès de patients
insuffisants rénaux, en surpoids, en dialyse ou transplantés, en urgence ou
pas. L’Association Polykystose France y était pour la deuxième fois
représentée, les 15 et 16 mars.

Programme :

JEUDI 14
MARS :


Rémunération et forfait remboursement en dialyse : impact des politiques
de santé (selon 4 intervenants en exercices différents).


conférence pléniaire : La montagne dans le sang, Fabrice Huré.

VENDREDI 15
MARS :


Obésité et chirurgie bariatrique chez l’insuffisant rénal


SOS abords médicaux de la dialyse


SOS anesthésie du patient insuffisant rénal


SOS urgences urologiques nocturnes

– Le PMO (prélèvement multi-organes) vu
par le réanimateur, par le chirurgien, par le coordonnateur.

– IRA (insuffisance rénale aiguë)
post-clampage vasculaire

– Lithiases et reconnaissance
endoscopique des calculs

– Apports de la chirurgie urologique
robotisée

– Montages urologiques complexes et
impact rénal

SAMEDI 16
MARS :


Cathéter de dialyse péritonéale et chirurgie abdominale 


Abord vasculaire


Chirurgie de la transplantation rénale


Transplantation hépatique et impact rénal


L’embolisation


Ulcère du dialysé : rhéophérèse ou traitement chirurgical de l’ischémie
critique des membres inférieurs

*

Résumés
de quelques communications :


SOS : ABORDS MÉDICAUX DE LA DIALYSE 

Le
patient dialysé reste exposé à des risques médicaux nécessitant une
surveillance et des interventions spécifiques. Listons quelques-uns des plus
graves :


L’ischémie : chaque plaie (une
épine, un coup…) sur une main ou un bras où est posée une fistule peut
entrainer une ischémie qui peut empirer jusqu’à l’amputation.


La compression de la fistule :
il y a quatre stades de gravité (de 1 à 4). Aux stades 3-4 il y a
urgence : l’intervention doit être très rapide pour éviter l’amputation. Une
artériographie ou une fistulographie doivent être pratiquées pour estimer la
gravité.

Le
praticien doit toujours privilégier la main par rapport à la fistule : il
faut sauver la main ou le membre !

Ne
pas poser la fistule du même côté qu’un pacemaker.


La thrombose est une urgence
médicale. La complication peut être grave. Sur 32.461 dialysés en France, 8
%  ont présenté une thrombose. La prise
en charge dans notre pays est effectuée à 53 % par le chirurgien ; à Paris
et en Ile-de-France, les radiologues interviennent dans 71 % des urgences. 


La thrombose post-opératoire exige
le renvoi au chirurgien.

– La sténose – due à un choc, entrainera une
néphrectomie suite à une thrombose de phase avec chute du débit. Tout œdème vient d’une sténose : il
faut pratiquer une fistulographie d’emblée.

Eviter
la mise en place d’un cathéter (KT)


La nécrose cutanée ou tache noire est en rapport avec
l’intérieur de la fistule. Elle peut conduire à la sténose.

En
cas d’hémorragie : appeler le chirurgien et comprimer (sans garrot)  jusqu’à ce que la plaie ne saigne plus. Puis
pratiquer des points de suture.


L’anévrysme : ne pas traiter
systématiquement. Intervenir en cas de gêne, de risque de rupture, d’infection.
Il concerne 6 % des accès vasculaires.

Étiologie :
ponctions répétées au même endroit, sténose en aval, hyper débit.


Les infections sont rares. Il
peut y avoir risque de sepsis lors d’une rupture de plaie. La FAV rouge,
chaude, douloureuse exige un lavage chirurgical et des antibiotiques. Le
soignant doit s’entourer d’un champ stérile.


L’excès de débit : Les
complications sont rares mais peuvent être graves, dramatiques. Il faut savoir
les prévenir, les dépister par l’examen clinique afin d’éviter l’insuffisance
cardiaque.

Questions :
– Quand fermer les fistules chez le patient greffé ? (risque de dilatation
artérielle ; de thrombose radiale). Si on ne la ferme pas, elle nécessite
une surveillance. Répercussion sur le cœur du patient ?


SOS : L’ANESTHÉSIE CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT RÉNAL 

Il
faut envisager les risques préopératoires, et ceux spécifiques à l’insuffisant
rénal.


Antécédents médicaux


Risques allergiques (pénicilline, iode, latex, antalgiques …)


Risques anaphylactiques

– Risques
respiratoires (BPCO)

– Risques
cardiovasculaires, thromboemboliques (infarctus, AVC, choc hémorragique)


Adaptation des traitements


Scoring ; score anesthésique ASA (4 stades).

– Exploration
paraclinique : pathologie connue, suivie : Bilan sanguin, ECG, ETT,
EFR, radiographie thoracique, exploration coronarienne

Étapes
de l’anesthésie :  1 – Oxygénation

                                       2 – Morphinique

                                       3 – puis hypnotique et curare (si nécessaire)

NB :
Le pentothal n’est plus utilisé.

On
maintient la ventilation au masque (risques avec les patients de + 55 ans,
édenté, ronflements). Ce dispositif sur les voies aériennes supérieures (VAS)
pallie le risque d’arrêt hypoxique.

Techniques
anesthésiques :

     AG : Anesthésie générale
(hypnotique). Sédation et hypnose (curare + antalgiques)

     APM : Anesthésie pré-médullaire
(rachianesthésie, péridurale)

     ALR : Anesthésie locorégionale

RISQUES
POUR L’INSUFFISANT RÉNAL : préparation en amont de l’anesthésie

– HTA
et hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) = noradrénaline


Anémie, thrombopénie, hémostase, immunité


Problèmes métaboliques


Polynévrite


Effets post-opératoires : nausée …

Techniques
de réanimation préopératoire en cas d’IRT, de comorbidité : mise en place
de cathéter, de fistule.

La
Néphroprotection[MM1]  : selon le stade de l’IR (5
stades) et les facteurs de risque du patient (âge, sexe, IRC, origine
Africaine). Médicaments à proscrire (iode contrasté, AINS, bétabloquants).

Monitoring :
– clearsight (contrôle des pouls sur les doigts)

                     – cathéter radial

                     – doppler œsophagien

                     – vigileo (pouls) – Picco

Analgésiques :
on n’utilise pas de morphine pour les IR, ni d’AINS. En cas de douleur, on
prescrit : Acupan, paracétamol.

Pour
le dialysé, la préparation se fait la veille de l’opération.

Il
y a des risques spécifiques liés à l’IRC : 10 % des patients dialysés
meurent d’accidents cardiovasculaires. Il faut n’équiper qu’un seul bras, ne
pas poser de cathéter radial pour envisager la possibilité d’une FAV plus tard.
Il faut protéger le capital veineux. Et il ne faut pas oublier que la 3e
cause de décès à l’hôpital est l’erreur médicale !


SOS URGENCES UROLOGIQUES NOCTURNES

– IRAO : L’insuffisance rénale aiguë
obstructive peut entrainer des complications à court terme  (hyperkaliémie, acidose métabolique, OAP,
dialyse en urgence). L’impact du délai de prise en charge est très peu étudié,
ainsi que le syndrome de levée d’obstacle (SLO).

Complications :
Baisse du DFG, dysfonction tubulaire, pertes sodées, lésions de fibroses
interstitielles (inflammatoires), ischémie franche qui, à chaque heure perdue
peut mener à la perte du greffon et au décès du patient, ischémie tiède
(reprise des fonctions à 45 minutes).

LE
PRELEVEMENT MULTIORGANE (PMO)

Le
PMO précédant immédiatement les transplantations suit une procédure stricte où,
à chaque étape, un spécialiste intervient. Chaque geste est coordonné, le temps
est minuté pour la meilleure survie du greffon et celui des patients receveurs
en attente.

La
décision se prend dans les services de réanimation lorsqu’est constatée la mort
cérébrale d’un patient potentiellement donneur. Le rôle du réanimateur est
alors de réanimer tous les organes et d’en conserver le plus grand nombre dans
les meilleures conditions possibles.

Pour
chaque patient décédé la situation est particulière et unique. Le patient
était-il donneur ? Opposant ? L’avis du corps médical est
requis : le réanimateur en réfère à plusieurs chirurgiens (cardiaque,
pulmonaire, hépatique, rénaux…) dont parfois les avis divergent. L’annonce de
l’irréversible faite à la famille, aux proches est délicate, vite suivie d’un
projet de greffe, de l’information et d’un questionnement sur la volonté du donneur.
On consulte le fichier national des dons d’organes.

La
première stratégie est protectrice envers le patient donneur / receveur. Le
problème physiologique se pose pour des patients donneurs d’organes en
réanimation sous monitoring après un choc cérébral (oxymètre du pouls, sondes,
ventilation…).

Lorsque
le coordinateur de greffe prend la décision de prélever, on évalue la
fonctionnalité des organes, l’absence de contre-indication, le rapport
bénéfice-risque pour le receveur. On procède à des bilans complets,
antécédents, examens complémentaires, scanner. Devant une image suspecte on
interroge le cardiologue, l’urologue, le néphrologue … Pour le rein on consulte
le Code Cristal (sur la morphologie des reins) ; dans 30 % des cas on
relève des anomalies (artérielles, veineuses ou rénales). Dans ce cas il y a
discussion entre le coordinateur et le transplanteur pour accepter ou non le
greffon. Parfois on répare le rein du donneur, ou la voie excrétrice (uretère
double, coupé, hydronéphrose, anévrysme de l’artère, reins en fer à cheval avec
artères multiples). Il faudra dégraisser les reins pour bien voir les tumeurs :
les petites ne sont pas visibles au scanner. Les contre-indications absolues
sont le cancer, le mélanome. Les rémissions sont à documenter. La sécurité
sanitaire intervient pour prévenir et gérer le risque de transmission d’agents
infectieux. Concernant les maladies rares la base ORPHANET est consultée.

Le
patient en mort cérébrale est toujours « en réanimation ». Toutes les
données rassemblées, l’ensemble des bilans entré dans le serveur, on va
proposer jusqu’à 25 fois chacun des organes à travers la France. Le dossier est
envoyé au Pôle national de la Répartition des Greffons à Saint-Denis dont on
attend l’accord. Pendant ce temps on organise les blocs opératoires et on joint
tous les acteurs de la transplantation. Commence la logistique des opérations,
de la répartition, de la réservation d’avions ou hélicoptères, d’ambulances,
des salles, du personnel. Si le PMO intervient sur place on s’assure de la
disponibilité du bloc opératoire (il n’y a pas de salle dédiée dans les CHU).
S’il se fait hors établissement il faut coordonner l’ensemble. Appel aux
chirurgiens transplanteurs. La salle d’opération sera comble avec les
anesthésistes, les différents chirurgiens, les biologistes.

Le
transplanteur se trouve devant plusieurs types de PMO suivant la mort
encéphalique, l’arrêt du cœur (M2, Maastricht 2) ou l’arrêt des soins (M3[i]).
Des questions se posent selon les organes : prélever les reins, le pancréas,
le foie ? Parfois il y a prélèvement d’os (fémur), d’artère (membres
inférieurs), de tyroïde, de cornées… Quand intervenir ? L’urologue
commence et finit l’intervention ; il doit être présent toute la durée de
l’opération. Le réanimateur est toujours présent : il doit améliorer
l’état des greffons (administrer de la dopamine, de la noradrénaline, des
corticoïdes), il veille sur l’hypothermie (entre 36° C et 34° C). L’infirmier
de coordination veille, surveille.

On
commence par l’installation du patient. Les premiers gestes sont l’inspection
de la cavité abdominale. Puis le prélèvement liquide péritonéal. Celui de
ganglions pour le cross-match envoyés tout de suite au laboratoire. La
canulation aortique suit. Interviennent les équipes hépatique, pancréatique,
puis thoraciques (poumons, cœur). On maintient le refroidissement interne par
voie vasculaire et externe avec des sérums. Le partage vasculaire est parfois
un peu
difficile entre les
spécialistes (41 % des transplanteurs rapportent des problèmes), le chirurgien
cardiaque a la priorité sur l’artère pulmonaire dont la section, avec
celle de la veine hépatique est la plus urgente. Le néphrologue a droit à 2 cm.
La séparation des reins est délicate : si la veine est coupée trop court
tant pis, il s’en arrangera. Si l’uretère est sectionné il n’y a pas de souci à
le réparer.

Pour
le néphrologue transplanteur il lui faut bien connaître le receveur du rein. Il
demandera un patch artériel avec le rein si besoin. Pour un donneur M2, la
question du timing est importante.

La
restauration du corps du donneur est réglementaire. La suture est faite point
par point par le dernier chirurgien intervenant (le plus souvent c’est
l’urologue). Elle doit être parfaite, dans le respect de la personne. Puis le défunt
est restitué à sa famille.

L’organisation
du PMO est ainsi une logistique codifiée, coordonnée à chacune de ses étapes.
L’asepsie et de la technique opératoire sont minutieuses. L’ensemble des
opérations s’effectue dans les trois heures (4 h au plus) suivant la mort du
patient sédaté (arrêt du cœur) en ischémie chaude. Dans les 30 mn le foie est
prélevé, à 60 mn le cœur et les poumons, à 120 mn les reins. Chaque greffon est
aussitôt traité et acheminé, à travers la France, vers son receveur prêt à être
transplanté.[ii]

LA
GREFFE ASSISTEE PAR ROBOT

Jadis
la greffe par voie rétro-périnéale exigeait une grande incision. Un souci de
paroi et d’hypotonie musculaire chez les obèses venait compliquer l’opération.
La voie iliaque est pratiquée aujourd’hui.

Chez
les obèses la transplantation est rendue difficile car les vaisseaux sont
profonds, Dans un IMC à 28 apparaissent des complications pariétales, des
lymphocèles, dues à des anastomoses plus larges. La limite pour opérer
classiquement est un IMC à 35. Mais aux États-Unis des IMC à + 45 ont été
transplantés avec succès.

Ces
candidats à la greffe doivent suivre au préalable une prise en charge diététique.
Il leur faut surtout ne pas grossir. Recourra-t-on à la chirurgie
bariatrique ? A une abdominoplastie (pour corriger le ventre
tombant) ? La morbidité de ces patients est légèrement supérieure aux
autres. Ils accèdent à la greffe dans les 17 mois environ après leur
inscription sur la liste. Pour eux la greffe par robot assisté est préconisée
(par voie vaginale pour les femmes).

La
première transplantation par robot assisté a eu lieu en 2010 à Chicago sur un
jeune patient obèse de 29 ans souffrant d’uropathie malformatrice. L’opération
a duré 4 heures. On a utilisé un trocart pour introduire le greffon, un pour la
caméra, un autre pour l’aide opératoire.

En
2014, aux États-Unis, eut lieu la première greffe avec réfrigération sur place
du greffon avec anastomose vasculaire par le robot.  

Le
temps d’une greffe assistée par robot est de 250 mn dont 120 mn à la console.
On utilise la voie vaginale et le robot pour l’extraction du rein d’une
donneuse vivante (DVA) et pour sa réimplantation chez la receveuse. La première
mondiale a eu lieu à Toulouse avec une équipe de garde mobilisée près de 6 h.

On
a constaté très peu de complications : des infections de paroi (0,8 %),
des thromboses (0, 8 %). Les résultats de ces greffes effectuées sur des
receveurs sélectionnés son encourageants.

Aux
États-Unis, l’abdominoplastie se fait en même temps que la
transplantation. 

M.M.


[i]  Maastricht 3 est apparu en 2014 face à la
pénurie d’organes. Il concerne les patients de 18 à 65 ans en réanimation, en
arrêt cardiaque non curable et dont le décès est inéluctable. Le projet d’un
don d’organes est expliqué aux familles. Après l’analyse du registre des refus
et avec l’accord familial, le patient sédaté, en arrêt cardiaque, sera prélevé.

[ii]
Lire sur ce sujet Réparer les vivants,
le roman bien informé, haletant, d’une course contre la montre pour sauver des
vies, de Maylis de Kérangal (Folio, 5942). Ce livre paru en 2015 a reçu dix
prix littéraires.


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