19e Journée du Club des Jeunes Néphrologues (CNJ)

à Marseille, les 14-16 mars 2019 – Par Martine Monteau

 » Nous remercions une nouvelle fois très chaleureusement Martine pour avoir représenté l’association à l’occasion de cette manifestation et pour la qualité de ce compte rendu.  »

La 19e Journée CJN, qui s’est tenue des 14 au 16 mars 2019, au World-Trade Center de Marseille-Provence proposait des échanges interprofessionnels entre spécialistes en exercice libéral, hospitalier et en formation hospitalo-universitaires. Néphrologues, chirurgiens, transplanteurs, urologues, anesthésistes, coordinateurs de greffes multiples, infirmiers, urgentistes, réanimateurs … ont pu confronter et partager leur expérience auprès de patients insuffisants rénaux, en surpoids, en dialyse ou transplantés, en urgence ou pas. L’Association Polykystose France y était pour la deuxième fois représentée, les 15 et 16 mars.

Programme :

JEUDI 14 MARS :

– Rémunération et forfait remboursement en dialyse : impact des politiques de santé (selon 4 intervenants en exercices différents).

– conférence pléniaire : La montagne dans le sang, Fabrice Huré.

VENDREDI 15 MARS :

– Obésité et chirurgie bariatrique chez l’insuffisant rénal

– SOS abords médicaux de la dialyse

– SOS anesthésie du patient insuffisant rénal

– SOS urgences urologiques nocturnes

– Le PMO (prélèvement multi-organes) vu par le réanimateur, par le chirurgien, par le coordonnateur.

– IRA (insuffisance rénale aiguë) post-clampage vasculaire

– Lithiases et reconnaissance endoscopique des calculs

– Apports de la chirurgie urologique robotisée

– Montages urologiques complexes et impact rénal

SAMEDI 16 MARS :

– Cathéter de dialyse péritonéale et chirurgie abdominale 

– Abord vasculaire

– Chirurgie de la transplantation rénale

– Transplantation hépatique et impact rénal

– L’embolisation

– Ulcère du dialysé : rhéophérèse ou traitement chirurgical de l’ischémie critique des membres inférieurs

*

Résumés de quelques communications :

– SOS : ABORDS MÉDICAUX DE LA DIALYSE 

Le patient dialysé reste exposé à des risques médicaux nécessitant une surveillance et des interventions spécifiques. Listons quelques-uns des plus graves :

– L’ischémie : chaque plaie (une épine, un coup…) sur une main ou un bras où est posée une fistule peut entrainer une ischémie qui peut empirer jusqu’à l’amputation.

– La compression de la fistule : il y a quatre stades de gravité (de 1 à 4). Aux stades 3-4 il y a urgence : l’intervention doit être très rapide pour éviter l’amputation. Une artériographie ou une fistulographie doivent être pratiquées pour estimer la gravité.

Le praticien doit toujours privilégier la main par rapport à la fistule : il faut sauver la main ou le membre !

Ne pas poser la fistule du même côté qu’un pacemaker.

– La thrombose est une urgence médicale. La complication peut être grave. Sur 32.461 dialysés en France, 8 %  ont présenté une thrombose. La prise en charge dans notre pays est effectuée à 53 % par le chirurgien ; à Paris et en Ile-de-France, les radiologues interviennent dans 71 % des urgences. 

– La thrombose post-opératoire exige le renvoi au chirurgien.

– La sténose – due à un choc, entrainera une néphrectomie suite à une thrombose de phase avec chute du débit. Tout œdème vient d’une sténose : il faut pratiquer une fistulographie d’emblée.

Eviter la mise en place d’un cathéter (KT)

– La nécrose cutanée ou tache noire est en rapport avec l’intérieur de la fistule. Elle peut conduire à la sténose.

En cas d’hémorragie : appeler le chirurgien et comprimer (sans garrot)  jusqu’à ce que la plaie ne saigne plus. Puis pratiquer des points de suture.

– L’anévrysme : ne pas traiter systématiquement. Intervenir en cas de gêne, de risque de rupture, d’infection. Il concerne 6 % des accès vasculaires.

Étiologie : ponctions répétées au même endroit, sténose en aval, hyper débit.

– Les infections sont rares. Il peut y avoir risque de sepsis lors d’une rupture de plaie. La FAV rouge, chaude, douloureuse exige un lavage chirurgical et des antibiotiques. Le soignant doit s’entourer d’un champ stérile.

– L’excès de débit : Les complications sont rares mais peuvent être graves, dramatiques. Il faut savoir les prévenir, les dépister par l’examen clinique afin d’éviter l’insuffisance cardiaque.

Questions : – Quand fermer les fistules chez le patient greffé ? (risque de dilatation artérielle ; de thrombose radiale). Si on ne la ferme pas, elle nécessite une surveillance. Répercussion sur le cœur du patient ?

– SOS : L’ANESTHÉSIE CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT RÉNAL 

Il faut envisager les risques préopératoires, et ceux spécifiques à l’insuffisant rénal.

– Antécédents médicaux

– Risques allergiques (pénicilline, iode, latex, antalgiques …)

– Risques anaphylactiques

– Risques respiratoires (BPCO)

– Risques cardiovasculaires, thromboemboliques (infarctus, AVC, choc hémorragique)

– Adaptation des traitements

– Scoring ; score anesthésique ASA (4 stades).

– Exploration paraclinique : pathologie connue, suivie : Bilan sanguin, ECG, ETT, EFR, radiographie thoracique, exploration coronarienne

Étapes de l’anesthésie :  1 – Oxygénation

                                       2 – Morphinique

                                       3 – puis hypnotique et curare (si nécessaire)

NB : Le pentothal n’est plus utilisé.

On maintient la ventilation au masque (risques avec les patients de + 55 ans, édenté, ronflements). Ce dispositif sur les voies aériennes supérieures (VAS) pallie le risque d’arrêt hypoxique.

Techniques anesthésiques :

     AG : Anesthésie générale (hypnotique). Sédation et hypnose (curare + antalgiques)

     APM : Anesthésie pré-médullaire (rachianesthésie, péridurale)

     ALR : Anesthésie locorégionale

RISQUES POUR L’INSUFFISANT RÉNAL : préparation en amont de l’anesthésie

– HTA et hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) = noradrénaline

– Anémie, thrombopénie, hémostase, immunité

– Problèmes métaboliques

– Polynévrite

– Effets post-opératoires : nausée …

Techniques de réanimation préopératoire en cas d’IRT, de comorbidité : mise en place de cathéter, de fistule.

La Néphroprotection[MM1]  : selon le stade de l’IR (5 stades) et les facteurs de risque du patient (âge, sexe, IRC, origine Africaine). Médicaments à proscrire (iode contrasté, AINS, bétabloquants).

Monitoring : – clearsight (contrôle des pouls sur les doigts)

                     – cathéter radial

                     – doppler œsophagien

                     – vigileo (pouls) – Picco

Analgésiques : on n’utilise pas de morphine pour les IR, ni d’AINS. En cas de douleur, on prescrit : Acupan, paracétamol.

Pour le dialysé, la préparation se fait la veille de l’opération.

Il y a des risques spécifiques liés à l’IRC : 10 % des patients dialysés meurent d’accidents cardiovasculaires. Il faut n’équiper qu’un seul bras, ne pas poser de cathéter radial pour envisager la possibilité d’une FAV plus tard. Il faut protéger le capital veineux. Et il ne faut pas oublier que la 3e cause de décès à l’hôpital est l’erreur médicale !

– SOS URGENCES UROLOGIQUES NOCTURNES

– IRAO : L’insuffisance rénale aiguë obstructive peut entrainer des complications à court terme  (hyperkaliémie, acidose métabolique, OAP, dialyse en urgence). L’impact du délai de prise en charge est très peu étudié, ainsi que le syndrome de levée d’obstacle (SLO).

Complications : Baisse du DFG, dysfonction tubulaire, pertes sodées, lésions de fibroses interstitielles (inflammatoires), ischémie franche qui, à chaque heure perdue peut mener à la perte du greffon et au décès du patient, ischémie tiède (reprise des fonctions à 45 minutes).

LE PRELEVEMENT MULTIORGANE (PMO)

Le PMO précédant immédiatement les transplantations suit une procédure stricte où, à chaque étape, un spécialiste intervient. Chaque geste est coordonné, le temps est minuté pour la meilleure survie du greffon et celui des patients receveurs en attente.

La décision se prend dans les services de réanimation lorsqu’est constatée la mort cérébrale d’un patient potentiellement donneur. Le rôle du réanimateur est alors de réanimer tous les organes et d’en conserver le plus grand nombre dans les meilleures conditions possibles.

Pour chaque patient décédé la situation est particulière et unique. Le patient était-il donneur ? Opposant ? L’avis du corps médical est requis : le réanimateur en réfère à plusieurs chirurgiens (cardiaque, pulmonaire, hépatique, rénaux…) dont parfois les avis divergent. L’annonce de l’irréversible faite à la famille, aux proches est délicate, vite suivie d’un projet de greffe, de l’information et d’un questionnement sur la volonté du donneur. On consulte le fichier national des dons d’organes.

La première stratégie est protectrice envers le patient donneur / receveur. Le problème physiologique se pose pour des patients donneurs d’organes en réanimation sous monitoring après un choc cérébral (oxymètre du pouls, sondes, ventilation…).

Lorsque le coordinateur de greffe prend la décision de prélever, on évalue la fonctionnalité des organes, l’absence de contre-indication, le rapport bénéfice-risque pour le receveur. On procède à des bilans complets, antécédents, examens complémentaires, scanner. Devant une image suspecte on interroge le cardiologue, l’urologue, le néphrologue … Pour le rein on consulte le Code Cristal (sur la morphologie des reins) ; dans 30 % des cas on relève des anomalies (artérielles, veineuses ou rénales). Dans ce cas il y a discussion entre le coordinateur et le transplanteur pour accepter ou non le greffon. Parfois on répare le rein du donneur, ou la voie excrétrice (uretère double, coupé, hydronéphrose, anévrysme de l’artère, reins en fer à cheval avec artères multiples). Il faudra dégraisser les reins pour bien voir les tumeurs : les petites ne sont pas visibles au scanner. Les contre-indications absolues sont le cancer, le mélanome. Les rémissions sont à documenter. La sécurité sanitaire intervient pour prévenir et gérer le risque de transmission d’agents infectieux. Concernant les maladies rares la base ORPHANET est consultée.

Le patient en mort cérébrale est toujours « en réanimation ». Toutes les données rassemblées, l’ensemble des bilans entré dans le serveur, on va proposer jusqu’à 25 fois chacun des organes à travers la France. Le dossier est envoyé au Pôle national de la Répartition des Greffons à Saint-Denis dont on attend l’accord. Pendant ce temps on organise les blocs opératoires et on joint tous les acteurs de la transplantation. Commence la logistique des opérations, de la répartition, de la réservation d’avions ou hélicoptères, d’ambulances, des salles, du personnel. Si le PMO intervient sur place on s’assure de la disponibilité du bloc opératoire (il n’y a pas de salle dédiée dans les CHU). S’il se fait hors établissement il faut coordonner l’ensemble. Appel aux chirurgiens transplanteurs. La salle d’opération sera comble avec les anesthésistes, les différents chirurgiens, les biologistes.

Le transplanteur se trouve devant plusieurs types de PMO suivant la mort encéphalique, l’arrêt du cœur (M2, Maastricht 2) ou l’arrêt des soins (M3[i]). Des questions se posent selon les organes : prélever les reins, le pancréas, le foie ? Parfois il y a prélèvement d’os (fémur), d’artère (membres inférieurs), de tyroïde, de cornées… Quand intervenir ? L’urologue commence et finit l’intervention ; il doit être présent toute la durée de l’opération. Le réanimateur est toujours présent : il doit améliorer l’état des greffons (administrer de la dopamine, de la noradrénaline, des corticoïdes), il veille sur l’hypothermie (entre 36° C et 34° C). L’infirmier de coordination veille, surveille.

On commence par l’installation du patient. Les premiers gestes sont l’inspection de la cavité abdominale. Puis le prélèvement liquide péritonéal. Celui de ganglions pour le cross-match envoyés tout de suite au laboratoire. La canulation aortique suit. Interviennent les équipes hépatique, pancréatique, puis thoraciques (poumons, cœur). On maintient le refroidissement interne par voie vasculaire et externe avec des sérums. Le partage vasculaire est parfois un peu difficile entre les spécialistes (41 % des transplanteurs rapportent des problèmes), le chirurgien cardiaque a la priorité sur l’artère pulmonaire dont la section, avec celle de la veine hépatique est la plus urgente. Le néphrologue a droit à 2 cm. La séparation des reins est délicate : si la veine est coupée trop court tant pis, il s’en arrangera. Si l’uretère est sectionné il n’y a pas de souci à le réparer.

Pour le néphrologue transplanteur il lui faut bien connaître le receveur du rein. Il demandera un patch artériel avec le rein si besoin. Pour un donneur M2, la question du timing est importante.

La restauration du corps du donneur est réglementaire. La suture est faite point par point par le dernier chirurgien intervenant (le plus souvent c’est l’urologue). Elle doit être parfaite, dans le respect de la personne. Puis le défunt est restitué à sa famille.

L’organisation du PMO est ainsi une logistique codifiée, coordonnée à chacune de ses étapes. L’asepsie et de la technique opératoire sont minutieuses. L’ensemble des opérations s’effectue dans les trois heures (4 h au plus) suivant la mort du patient sédaté (arrêt du cœur) en ischémie chaude. Dans les 30 mn le foie est prélevé, à 60 mn le cœur et les poumons, à 120 mn les reins. Chaque greffon est aussitôt traité et acheminé, à travers la France, vers son receveur prêt à être transplanté.[ii]

LA GREFFE ASSISTEE PAR ROBOT

Jadis la greffe par voie rétro-périnéale exigeait une grande incision. Un souci de paroi et d’hypotonie musculaire chez les obèses venait compliquer l’opération. La voie iliaque est pratiquée aujourd’hui.

Chez les obèses la transplantation est rendue difficile car les vaisseaux sont profonds, Dans un IMC à 28 apparaissent des complications pariétales, des lymphocèles, dues à des anastomoses plus larges. La limite pour opérer classiquement est un IMC à 35. Mais aux États-Unis des IMC à + 45 ont été transplantés avec succès.

Ces candidats à la greffe doivent suivre au préalable une prise en charge diététique. Il leur faut surtout ne pas grossir. Recourra-t-on à la chirurgie bariatrique ? A une abdominoplastie (pour corriger le ventre tombant) ? La morbidité de ces patients est légèrement supérieure aux autres. Ils accèdent à la greffe dans les 17 mois environ après leur inscription sur la liste. Pour eux la greffe par robot assisté est préconisée (par voie vaginale pour les femmes).

La première transplantation par robot assisté a eu lieu en 2010 à Chicago sur un jeune patient obèse de 29 ans souffrant d’uropathie malformatrice. L’opération a duré 4 heures. On a utilisé un trocart pour introduire le greffon, un pour la caméra, un autre pour l’aide opératoire.

En 2014, aux États-Unis, eut lieu la première greffe avec réfrigération sur place du greffon avec anastomose vasculaire par le robot.  

Le temps d’une greffe assistée par robot est de 250 mn dont 120 mn à la console. On utilise la voie vaginale et le robot pour l’extraction du rein d’une donneuse vivante (DVA) et pour sa réimplantation chez la receveuse. La première mondiale a eu lieu à Toulouse avec une équipe de garde mobilisée près de 6 h.

On a constaté très peu de complications : des infections de paroi (0,8 %), des thromboses (0, 8 %). Les résultats de ces greffes effectuées sur des receveurs sélectionnés son encourageants.

Aux États-Unis, l’abdominoplastie se fait en même temps que la transplantation. 

M.M.


[i]  Maastricht 3 est apparu en 2014 face à la pénurie d’organes. Il concerne les patients de 18 à 65 ans en réanimation, en arrêt cardiaque non curable et dont le décès est inéluctable. Le projet d’un don d’organes est expliqué aux familles. Après l’analyse du registre des refus et avec l’accord familial, le patient sédaté, en arrêt cardiaque, sera prélevé.

[ii] Lire sur ce sujet Réparer les vivants, le roman bien informé, haletant, d’une course contre la montre pour sauver des vies, de Maylis de Kérangal (Folio, 5942). Ce livre paru en 2015 a reçu dix prix littéraires.


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