JOURNEE MONDIALE DU REIN 9 mars 2017
Paris, Académie Nationale de Médecine
REIN & OBESITE
Les spécialistes de diverses disciplines se sont succédé tout au cours de cette journée pour exposer les résultats récents de la recherche médicale en matière de physiologie rénale et d’obésité.
Epidémiologie du surpoids
Tableau de l’IMC : indice de masse corporelle est le rapport du poids en kg / la masse corporelle :
– maigreur – 18,50 %
– normal de 18,5 % à 24,9 %
– surpoids de 25 % à 29,9 %
– obésité classe 1 : 30 % à 34,9 %
classe 2 : 35 % à 39,5 %
classe 3 : + 40 %
obésité abdominale = tour de taille à partir de 100 cm pour les hommes, de 90 cm pour les femmes.
L’obésité a augmenté de 30 % dans le monde de 1980 à 2012 ; davantage dans les pays développés – sous-nutrition dans les pays émergents. Ce taux de croissance est important chez les femmes et les enfants. 5 % de plus chez les garçons et filles dans les pays en voie de développement. L’obésité augmente avec l’âge, les conditions sociales défavorisées, dans les ménages à revenus modestes : – 450 €/mois = 37 % d’obèses, +4000 €/mois = 5%.
Personnes obèses en France : 1997 : 3, 6 millions – 2000 : 4,2 millions – 2012 : 6,9 millions – 2016 : 3,2 millions.
L’obésité est plus fréquente dans le Nord et l’Est de la France.
C’est un facteur élevé de risques cardio-vasculaires, d’anomalies du métabolisme, d’IRC. 32 % de risque accru de maladie chronique par rapport à la population générale. Obésité + HTA ce risque augmente de 25 %. De nombreux facteurs métaboliques se surajoutent.
Concept de diabésité
La conjugaison diabète + obésité est progressive chez l’adulte (anomalie des lipides, HTA, atteintes rénales). L’IRT est passée de 16 % en 2005 à 24 % en 2012.
7 millions de Français sont concernés. Le chiffre croît avec l’âge et varie selon la région, la sociologie. On constate une évolution plus grande chez les femmes obèses.
La perte de poids à un impact sur la survenue du diabète : pour chaque kg de poids perdu, le risque de diabète diminue de 1%.
Les gènes de l’obésité
Les causes sont une nourriture trop grasse, trop sucrée, la sédentarité, le manque d’exercice physique, mais il y a aussi une part génétique : les études évaluent à 70 % l’héritabilité de l’obésité, pour 30 % les causes environnementales.
– formes monogénétiques (une seule mutation sur un seul gène) = maladie rare (5% des formes de l’obésité), plus importante (30 %) au Pakistan, dans les castes pauvres où la consanguinité est fréquente.
– formes polygéniques.
La cartographie du génome montre des centaines de milliers de variants. Les gènes concernés sont ceux du système nerveux dans les zones encéphaliques (substance noire, l’insula et l’hippocampe qui sont les régions de l’addiction, de la satisfaction alimentaire et de la satiété).
Quelques gènes (5) se trouvent au niveau du rein.
Les complications rénales de l’obésité liées au diabète montrent 32 variants fréquents.
En découle la difficulté du diagnostic génétique (obésité syndromique / rein, syndrome Alström-protéïque Alms1, syndrome Bardel-Biedl, etc…).
Le microbiote
Les atteintes rénales peuvent être la conséquence cachée d’anomalies liées aux maladies de la nutrition. Prise de poids et stockage lipidique font augmenter le tissu adipeux, entraînant modifications, dysfonctionnements, inflammations de ce tissu et des autres organes, perturbations de la circulation, pour aboutir à une maladie d’organes ou systémique. Le microbiote est directement concerné par la prise de poids. Les cellules adipeuses hypertrophiées deviennent inflammatoires, souffrent de sénescence, de fibroses ; les macrophages prolifèrent, migrent, deviennent résistants, insulino-résistants.
La graisse entoure les organes (les reins) et s’enchaînent les pathologies digestives, hépatiques, cardiaques, l’apnée du sommeil …
L’augmentation des protéines inflammatoires modifie la barrière intestinale : le jejunum (partie absorptive de l’intestin grêle) devient inflammatoire chez l’obèse. Le changement immuno-inflammatoire gagne les intestins, le foie, les reins …
Le microbiote c’est cette population de 100.000 milliards de bactéries dans notre organisme avec laquelle nous vivons en symbiose. Le séquençage du génome a révélé ce monde bactérien constitué par plus de dix millions de gènes. Le microbiote assure des fonctions vitales essentielles : défense contre les agressions, synthèse des vitamines, dégradation des oxalates, rôle dans la conversion des médicaments et l’utilisation de certains sucres … Observé en lien avec les fonctions métaboliques, avec les pathologies, on constate un changement dans la composition des métabolites bactériens. Certains, inflammatoires, stimulent le système immunitaire et ont un rôle dans les maladies. Certaines pathologies sont liées à une perte de la bio-diversité microbiennes : chez l’obèse, le microbiote est appauvri, inflammatoire, avec un excédent de lipides (chez 75 % à 88 % de personnes obèses).
On a expérimenté avec succès des transferts de microbiote intestinal d’un donneur sain à des patients souffrant d’inflammations chroniques.
Il est possible de moduler et d’enrichir le microbiote. Des facteurs environnementaux le modifient : nos sociétés modernes ont conduit à appauvrir la consommation en fibres (60 g en moyenne aujourd’hui), à enrichir la prise de fer, de minéraux, de médicaments – ces variabilités ont une interaction bénéfique ou négative sur l’écosystème intestinal. Nous en sommes aux premiers stades de l’observation des interactions physiologiques et chimiques de ce monde émergent qui sera celui de la médecine de demain.
Le passage à l’IR est facilité par certaines productions bactériennes, notamment inflammatoires, par la croissance de populations bactériennes qui libèrent des toxines urémiques. – Ainsi TMAOgaz produit par les bactéries lors d’ingestion de viande augmente dans les maladies rénales. Les protéines fermentent, passent dans le sang, impactent le système cardio-vasculaire. Les facteurs : obésité + risque cardio-vasculaire + IRC augmentent la comorbidité.
Physiologie rénale chez l’obèse – Risques rénaux de l’obésité
L’obésité est donc une cible de néphroprotection.
IMC supérieur à 40 % = risque accru de 7 % linéaire (rapport âge / IMC / IRC).
Parmi les patients en attente de dialyse 27,7 % sont en surpoids (même courbe pour HTA).
Surpoids, obésité, syndrome métabolique se conjuguent lors de l’entrée de l’IRC au stade terminal. L’hyperfiltration glomérulaire entraîne un risque de néphropathie selon l’IMC, avec une comorbidité liant diabète + obésité + HTA et risque évolutif d’autres néphropathies (associées à l’albuminerie, l’hyperfiltration). L’obésité diminue l’excrétion rénale par la compression due à la graisse autour et à l’intérieur du rein (la pression électrostatique interstitielle fait augmenter la pression artérielle et altère le système de la rénine angiotensine (plus active). Tous ces facteurs créent une HTA systémique délétère pour le rein.
Maladies et organes liés au syndrome métabolique de l’obésité : le foie (stéatosique), l’apnée du sommeil, l’arthrose, l’œsophage, diabète de type 2, affections coronariennes, insuffisance cardiaque, rénale, activité sympathique plus rapide (affectant le cœur), inflammations, artériosclérose, tissus fibreux dans les glomérules (lésions)
à l’obésité viscérale : HTA, compression des reins, hyperactivité cardiaque, résistance à l’insuline, lipides. Le syndrome cardio-rénal de l’obèse.
Les stéroïdes, anabolisants, suppléments diététiques mettent en danger le rein en entraînant protéinurie, gros reins, néphropathies, scléroses (les bodybuilders ne sont pas obèses mais ils risquent la HSF).
Chez de très gros obèses, un régime, une meilleure qualité de vie et une activité physique adaptée ont permis une perte de poids conséquente et un rétablissement de la fonction rénale.
L’obésité est un facteur de MRC par facteurs associés et non pas par elle-même. Au stade 5 de l’IRT, les patients obèses survivent mieux à la dialyse et à la greffe. Plus les personnes sont maigres plus elles présentent un risque : il ne faut pas être très obèse ni très maigre. L’obésité protège : on constate l’effet protecteur de la réserve lipidique et de la masse musculaire importante. C’est une réponse adaptative aux modifications hémodynamiques (hyperglycémie, inflammation, natropénie + autres lésions liées à la perte de la fonction rénale (fibroses, lésions podocytaires, modifications du comportement tubulaire rénal (réabsorption du sodium).
Au stade de la suppléance (dialyse) il serait judicieux d’évaluer par rapport à l’IMC le dosage du dialysat. De prévoir l’accès à la transplantation et de prévenir les complications post-greffe de ces patients.
Mécanismes du développement de l’obésité
L’obésité est une maladie chronique.
Ia – Elle débute par un déséquilibre entre Apport alimentaire, énergétique ++ / Dépense énergétique, activité physique – –
Ib – lié à des facteurs épigénétiques : génétiques – microbiote (facteurs métaboliques) – socioculturels (mode de vie, éducation, travail, sport…)
II – La durée de ces facteurs se prolonge sur plusieurs années = phase de constitution de l’obésité.
III – Des facteurs d’aggravation interviennent, tels le stress, un choc émotionnel, une crise sentimentale … qui peuvent engendrer une soudaine perte de poids vite suivie d’une reprise pondérale (effet yoyo). Cela entraîne un stockage de MG plus important. Fringale et satiété se succèdent dénotant un dysfonctionnement de l’hippocampe, de la matière noire du cerveau.
IV- Maintien (irréversibilité). Des complications surviennent : douleurs, gêne fonctionnelle (respiratoire, mobilité, impotence), apnée du sommeil, fatigue, diminution de l’estime de soi, isolement, répercussion psychologique = obésité sarcopénique (altération de l’image de soi).
IRC / Obésité
L’atteinte rénale dans cette pathologie complexe peut se manifester par une hyperfiltration parfois précoce, une protéinurie ou la perte progressive de la fonction rénale
La prise en charge de ces patients nécessite une médecine pluridisciplinaire (endocrinologie, diabète, diététique, psychologie, kiné et éducation physique, chirurgie …) aux limites de notre système de santé basé sur le paiement à l’acte et qui impose des contraintes financières. La mise en réseaux pourrait remédier à rééquilibrer tout le poids d’une vie et à écarter les facteurs de risque. Visant l’atteinte somatique, l’atteinte psychologique, le médecin doit lutter contre les comorbidités, améliorer la qualité de vie, cibler un objectif individualisé (le poids idéal pour chaque patient).
Il n’y a pas de différence de régime entre l’obésité et les MRC ; la seule c’est que les IR prennent moins de médicaments que les non-insuffisants rénaux. L’apport énergétique est moins important chez les IR, mais l’apport calorique est similaire (régimes hypocaloriques, glucidiques ou protéinés). Régime peu restrictif. Perte de poids 1 à 2 kg / mois qu’il faut tenir sur le long terme. Perte de poids : de 6 à 9 kg à un an sans effet délétère. Tous les régimes hypocaloriques ont un effet pour une diminution modeste (3% du poids dans un mois) = baisse de la protéinurie (30 %), diminution du tour de taille, effets sur la DFG (études randomisées).
C’est une maladie de toute une vie que l’obésité. Les objectifs, à long terme, doivent prévenir la rechute. La reprise de poids (lipidique) est plus importante que le poids initial.
L’activité physique doit être adaptée au patient + un régime hypocalorique (non restrictif) qui assurent le maintien de la masse maigre dans la perte de poids.
– 30 minutes de marche ou vélo minimum (natation, sports)
– les médicaments « coupe-faim » ont été retirés du marché
– la chirurgie bariatrique se développe. Elle peut améliorer la fonction rénale. Pratiquée après un échec médical, elle exige un suivi à vie. Il faut en évaluer les risques (le risque psychologique et le suicide est grand par rapport à la population générale) – carence protéique, déficience en nutriments, lithiases, complications chirurgicales, dumping syndrome, altérations pharmacologiques : les études randomisées sont rares (nombre faible de patients, sur une courte durée, problème de l’évaluation du DFG).
La perte pondérale ne se commande pas « comme ça » ! La motivation du patient est au centre des décisions pour sa prise en charge. Il doit voir et désirer les bénéfices du changement.
– Approche psychologique et motivation : prise en charge des troubles du comportement alimentaire : motivation + déculpabilisation + éducation thérapeutique. Cette motivation, fonction du stress et des accidents de la vie, est variable.
Une perte de poids est justifiée lorsque la comorbidité est présente, lorsque la qualité de vie en pâtit : le projet néphrologique (lointain) est de limiter la perte de DFG, de permettre l’inscription sur liste d’attente. Chez le sujet de plus de 75 ans, avec risque d’obésité sarcopénique (sédentarisation) évaluer les besoins et les motivations.
Une prise en charge multidisciplinaire doit tenir ensemble toutes ces dimensions.
Obésité et dialyse :
S’il y a un sur risque de mortalité des obèses dans la société, chez les obèses dialysés (non hypertendus, non diabétiques, non inflammatoires) on constate chez eux une corrélation linéaire avec un taux moindre de mortalité : ces obèses sont comme « protégés ». Le poids d’entrée en dialyse va avoir un impact sur les années de dialyse ; cependant un obèse de 45 ans en bonne santé n’est pas protégé comme l’IRT obèse plus âgé.
L’obésité s’accompagne d’inflammations chroniques. Sur un obèse sans syndrome inflammatoire, le surpoids n’a pas d’effet, il réagit comme la population générale. Et l’on peut ne pas être en surpoids mais être inflammatoire et en déficit de masse musculaire dans l’IMC : c’est-à-dire en moins bonne santé que l’obèse.
On parle d’obésité quand on dépasse 30 kg / mc. Mais l’IMC est-il un bon marqueur ? Les masses hydrique / musculaire / graisseuse / osseuse varient selon un différentiel : selon les sujets la répartition en % est différente. Il faudrait mesurer la masse musculaire et la masse lipidique séparément. Les sujets qui ont la meilleure survie en dialyse sont ceux qui ont une masse musculaire et un taux de créatinine élevés, même si la courbe de poids baisse. Si l’on se fie au rapport du tour de taille / IMC, le meilleur scénario est un IMC haut et un tour de taille bas.
On distingue aussi les bonnes graisses et les mauvaises (obésité viscérale, inflammatoire entraînant diabète, HTA). Le gras est un organe complexe qui peut protéger le sujet (un bon tissu adipeux est une réserve énergétique). Dans la déplétion protéino-énergétique, le gras, source de lipoprotéine protège de la déperdition protéinique (neutralisation de la clairance des endotoxines). il offre plusieurs facteurs avantageux de survie au dialysé obèse.
Mais peut-on promouvoir le surpoids en dialyse ? Cela relève d’une discussion entre le néphrologue et le chirurgien : doit-on faire perdre du poids à tel IRT dont le poids atteint ou dépasse un IMC de 30 ? Avant la dialyse ? Avant la greffe ? Par quels moyens (médicaments, régime, activité physique, chirurgie) ? Dialyse périnéale (sauf apport de glucose) ou hémodialyse ? Qualité de vie ? L’activité physique doit viser non pas la perte de poids mais à faire du muscle.
Obésité et transplantation rénale :
Aux Etats-Unis, on constate 500 % d’augmentation de stéatose non-alcoolique. 25 % d’Américain entrant en dialyse sont obèses.
15 % de la population française est obèse aujourd’hui. Ils sont 25 % des IRT entrant en dialyse. Le chiffre est en hausse. Le seuil en France est de 35 kg : mg / IMC ; il concerne 29 % de femmes, 22 % d’hommes. Le nombre d’IRT obèses inscrits sur liste d’attente de greffe est en hausse (l’attente est d’un an en moyenne).
– L’Alsace détient le record des patients obèses : l’incidence atteint 30 %. Sur 402 IRT inscrits sur liste : 23 % ont un IMC égal ou supérieur à 30 kg / mc – 6 % un IMC = 35 – 1,7 % un IMC égal ou supérieur à 40 kg /mc : dans ce cas l’équipe est à motiver.
Quels sont les bénéfices cliniques de la greffe pour ces patients obèses ?
– la survie des patients obèses transplantés est bien meilleure que pour les obèses dialysés
– le risque chirurgical est majoré chez l’obèse :
– de donneur vivant non-obèse à receveur obèse : il n’y a pas de risque
– de donneur décédé à receveur obèse il y a des risques à deux mois suivant la greffe
– de donneur décédé à critères étendus vers le receveur obèse les risques sont supérieurs, à 4 mois de greffe.
– complications chirurgicales = retard de cicatrisation, infections pariétales, éventrations (x5), lymphocèles, thrombose, durée d’hospitalisation (+ 2 jours). Eviter les corticoïdes, les inhibiteurs Mtor
– reprise différée de la fonction rénale (risque accru de 50 %)
– rejet aigu (incidence plus élevée, léger sur-risque)
– protéinurie (x2)
– risques médicaux = néphropathie diabétique, diabète, prise de poids, aggravation du syndrome métabolique (hypertriglycémie). Pas de franc sur risque.
– survie du greffon : légèrement diminuée (à 5 ans)
– risque de surdosage des immunosuppresseurs.
La survie du patient obèse et du greffon n’est pas significativement différente de celle de la moyenne des IRT. Cependant l’obésité peut avoir des implications post-opératoires. L’évaluation pré-greffe du risque doit considérer la répartition abdominale, viscérale, sous-cutanée de la masse graisseuse. L’obésité androïde ou gynoïde. Doit-on inciter le patient à perdre du poids en dialyse alors que cela ne diminue pas le risque des complications, mais augmente celui de dénutrition et de mortalité chez ceux qui ont perdu plus de 5 kg avant la transplantation ?
Chirurgie de l’obésité :
Il y a eu plus de 50.000 procédures de chirurgie bariatrique en France en 2015.
– Gastrectomie longitudinale à gouttière (sleeve gastrectomy), irréversible. La perte de poids est rapide avec maintien après 5 ans.
– By pass gastrique (technique de Roux en Y). Elle entraîne une dénutrition protido-énergétique, des carences vitaminiques et martiales (anémie), des lithiases ou oxalurie. Elle élimine 70 % de poids en excès.
Concernant les effets rénaux de cette chirurgie les questions sont plus nombreuses que les réponses.
Les mesures d’indices et de répartition de masse corporelle devraient être reconsidérés ainsi que les formules de mesure de la fonction rénale (clairance rénale d’un marqueur exogène / endogène) …
