43ème séminaires Universitaires de Néphrologie de la Pitié-Salpétrière

25 au 27 janvier 2017

Paris, Palais des Congrès

Nouveaux enjeux en néphrologie pour 2030 : Entre visions et attentes ?

Les trois journées consacrées aux recherches médicales en néphrologie ont dédié un atelier visionnaire concernant la dialyse puis la transplantation dans le futur, en partenariat avec les associations de patients, que l’APKF n’a bien sûr pas manqué.

Les enjeux de la dialyse ont été présentés par le Dr Petitclerc de l’AURA.

La dialyse est un traitement contraignant sur le plan socio-psychlogique car il exige une disponibilité permanente, il est mal toléré sur le plan somatique et comprend des effets secondaires difficilement supportables physiquement.

L’enjeu est de parvenir à diminuer son poids sur un maximum de plans :

-Améliorer la tolérance  en développant la dialyse autonome voire à domicile

-Favoriser l’hémodialyse intensive

  • nocturne longue
  • bas débit du dialysat

-Hémodiafiltration

-Individualisation des paramètres de séance

  • dialyse isotherme
  • dialyse isomatrique

Favoriser l’intensification de la dialyse consiste à rallonger sa durée ou sa fréquence permettant ainsi un acte moins lourd sur le plan physique.

La dialyse nocturne longue commence à se répandre ; elle est assurée par le centre AURA de Paris sur le rythme conventionnel de 3 fois par semaine.

La dialyse à domicile a longtemps été délaissée mais elle regagne ses lettres de noblesse car elle est beaucoup moins invasive pour l’organisme : diminution de la contrainte cardio vasculaire, normalisation de la pression artérielle, baisse de la fatigue post dialytique, diminution de la prise de médicaments ; enfin elle permet une meilleure adéquation avec une vie socio professionnelle. En revanche, elle serait  plus contraignante ?

L’autonomisation représente un enjeu d’avenir car elle comporte des avantages non négligeables pour le patient : la prise en charge individuelle où le patient se prend en main diminue considérablement le poids ressenti de la maladie ainsi que la morbi-mortalité : en participant à son traitement on n’aborde moins négativement la fin possible de sa vie et on meurt moins de sa maladie. Le patient peut choisir les modalités de dialyse adaptées à sa condition physique.

Cette politique de  développement de la dialyse autonome répond au respect du libre choix, à l’idée qu’elle est un droit et non un devoir. L’autonomie n’est pas un choix naturel mais elle ne signifie pas non plus abandon. C’est un choix éclairé rendu possible grâce l’information, à l’éducation thérapeutique.

Du côté du corps médical, il s’agit de savoir déléguer l’acte au patient. Pour ce faire il faut former les équipes, repenser les structures et convaincre les autorités de tutelle. Le suivi à distance est obligatoire.

La dialyse autonome est chère mais elle reste économique car elle permet une nette diminution des journées d’hospitalisation.

Pour l’avenir un rein artificiel implantable est en cours d’élaboration mais il est loin d’être prêt pour l’Homme.

La dialyse est certes une « prison pour le patient », mais cette contrainte doit tendre vers son allègement.

Les enjeux de la transplantation rénale.

Christophe Legendre, néphrologue à Paris détaille l’évolution historique de l’ immunosuppression. La première greffe rénale a été réalisée en 1953, mais sans médicament anti rejet le greffon n’a survécu que 17 jours ; on a réalisé qu’un traitement immuno suppresseur devait obligatoirement accompagner l’opération. Depuis, d’énormes progrès ont été réalisés.

Sauf cas très exceptionnels tout le monde a besoin de ce traitement qui, dès qu’il a été mis au point a permis de faire chuter les rejets aigus. Aujourd’hui, 92 à 95% des greffons survivent. Il n’est pas sans effet secondaire puisqu’il peut provoquer des désordres infectieux d’autant qu’aujourd’hui les bactéries sont de plus en plus résistantes. Des soucis de diabète ou de diarrhée chronique peuvent intervenir. Ainsi le traitement peut être modifié. Le rejet humoral (rejet du greffon par les anti corps) est encore difficile à traiter.

Si l’observance de la prise médicamenteuse est respectée les risques de perte du greffon sont très diminués (20% à 10 ans). En revanche, à l’arrêt non avisé du traitement, la majorité des personnes rechutent.

Il est possible de parvenir à stopper la prise de médicaments mais on ne sait ni mesurer ni adapter le taux d’immuno suppression. Il n’existe aucun test permettant d’évaluer les bonnes doses. Quelques patients décident d’arrêter mais 99,9% d’entre eux retournent en dialyse. Un nombre très faible de personnes n’a pas besoin de médicament.

Pour l’avenir on cherche les techniques d’individualisation des traitements, d’induire des niveaux de tolérance afin de se diriger vers la préservation des reins mais le travail de recherche demeure long.

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Janvier 2017

Florence Contré-Romuald, APKF

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